Ang pagputol sa imong nerbiyos nagbag-o sa imong utok | El Paso, TX.

Human sa upper limb peripheral nerve transection ug surgical repair, ang ubang mga pasyente makabawi sa maayo nga sensorimotor function samtang ang uban wala. Ang pagsabut sa peripheral ug sentral nga mga mekanismo nga makatampo sa pagkaayo mahimong mapadali ang pagpalambo sa bag-ong mga interbensyon sa terapyutik. Ang plasticity nga nagsunod sa peripheral nerve transection gipakita sa tibuok neuroaxis sa mga modelo sa hayop sa nerve injury. Bisan pa, ang mga pagbag-o sa utok nga mahitabo pagkahuman sa peripheral nerve transection ug pag-ayo sa operasyon sa mga tawo wala pa masusi. Dugang pa, ang gidak-on diin ang peripheral nerve regeneration nakaimpluwensya sa functional ug structural nga mga pagbag-o sa utok wala pa gihulagway. Busa, nangutana kami kung ang mga pagbag-o sa pag-andar giubanan ba sa mga grey ug / o puti nga butang nga mga pagbag-o sa istruktura ug kung kini nga mga pagbag-o adunay kalabotan sa pagkaayo sa sensory? Aron matubag kining mga importanteng isyu atong (i) gisusi ang peripheral nerve regeneration; (ii) gisukod ang functional magnetic resonance imaging pagpaaktibo sa utok (blood oxygen level dependent signal; BOLD) agig tubag sa usa ka vibrotactile stimulus; (iii) gisusi gray ug puti nga butang structural utok plasticity; ug (iv) may kalabutan nga sensory recovery nga mga lakang uban sa gray nga butang nga mga kausaban sa peripheral nerve transection ug surgical repair nga mga pasyente. Kung itandi sa himsog nga contralesional nerve sa matag pasyente, ang mga transected nerves nakadaot sa nerve conduction 1.5 ka tuig human sa transection ug pag-ayo, nga nagpahigayon uban ang pagkunhod sa amplitude ug nagkataas nga latency. Kung itandi sa himsog nga mga kontrol, ang peripheral nerve transection ug surgical repair nga mga pasyente nakausab sa blood oxygen level dependent signal activity sa contralesional primary ug secondary somatosensory cortices, ug sa usa ka set sa utok nga mga lugar nga nailhan nga 'task positive network'. Dugang pa, ang mga pagkunhod sa gray nga butang giila sa daghang mga lugar sa utok, lakip ang contralesional nga panguna ug sekondaryang somatosensory cortices, sa parehas nga mga lugar diin nahibal-an ang mga pagkunhod sa signal nga nagsalig sa lebel sa oxygen sa dugo. Dugang pa, ang pagnipis sa gray nga butang sa post-central gyrus negatibo nga may kalabotan sa mga lakang sa pagkaayo sa sensory (mekanikal ug pag-vibration detection) nga nagpakita sa usa ka tin-aw nga sumpay tali sa function ug istruktura. Sa katapusan, nahibal-an namon ang pagkunhod sa puti nga butang nga fractional anisotropy sa tuo nga insula sa usa ka rehiyon nga nagpakita usab sa pagkunhod sa gray nga butang. Kini nga mga resulta naghatag og panabut sa utok nga plasticity ug structure-function-behavioural nga mga relasyon human sa nerve injury ug adunay importante nga therapeutic implications.

Keyword: gibag-on sa cortical; fMRI; diffusion tensor imaging; pagkaplastikan; kadaot sa peripheral nerve
Minubo: BA=Brodmann area; BOLD=nagsalig sa lebel sa oxygen sa dugo; fMRI=functional magnetic resonance imaging;
PNIr= peripheral nerve transection ug surgical repair; S1=panguna nga somatosensory cortex; S2=secondary somatosensory cortex

Pasiuna

Human sa upper limb peripheral nerve transection ug surgical repair (PNIr), ?25% sa mga pasyente wala na mobalik sa trabaho 1.5 ka tuig human sa operasyon (Jaquet et al., 2001). Dugang pa, ?57% sa mga pasyente nga adunay nerve injuries anaa sa taliwala sa 16-35 ka tuig ang edad (McAllister et al., 1996); sa ingon, ang taas nga kinabuhi sa pagkabaldado ug mga kalisud sa ekonomiya mahimong mag-uban sa transection sa nerbiyos sa ibabaw nga bahin sa lawas. Ang pagsabut sa sentral ug peripheral nga mga sangputanan sa kadaot sa nerbiyos sa peripheral mahimong mapadali ang pag-uswag sa bag-ong mga estratehiya sa pagtambal ug mga programa sa interbensyon.

Wala mahibal-an kung giunsa pagtubag sa utok ang PNIr sa mga tawo. Bisan pa, ang mga pagtuon sa mananap nag-establisar nga ang plasticity sulod sa somatosensory cortex magsugod dayon human sa peripheral nerve transection, ug nga 1 ka tuig human sa kompleto nga nerve transection ug surgical repair, ang mga cortical nga mapa adunay mga patchy, non-continuous nga representasyon sa transected ug kasikbit nga mga nerves (Wall et al. ., 1986). Ang mga mekanismo nga nagpadali sa functional plasticity gituohan nga naglakip sa diha-diha nga pag-unmasking sa mga pre-existing projection gikan sa kasikbit nga cortical ug subcortical nga lebel, ug long term sprouting sa axons sa daghang lebel sa neuroaxis, lakip ang primary somatosensory cortex (S1) (Florence ug Kaas , 1995; Hickmott ug Steen, 2005).

Ang mga pagtuon sa imaging sa utok sa tawo nagpamatuod sa mga nahibal-an gikan sa mga modelo sa hayop nga adunay pag-ila sa nabag-o nga mga mapa sa pagpaaktibo sa MRI tungod sa kadaot sa spinal cord, pagputol, pagbalhin sa tiil sa kumagko, ug sa mga pasyente nga adunay carpel tunnel syndrome (Lotze et al., 2001; Manduch et al., 2002; Jurkiewicz et al., 2006; Napadow et al., 2006). Dugang pa, ang mga pagtuon sa structural MRI bag-o lang naghanduraw sa mga kausaban sa abuhon ug puti nga butang human sa traumatic injuries ug sa lain-laing mga pathological nga kondisyon, lakip na ang limb amputation ug chronic pain (Apkarian et al., 2004; Draganski et al., 2006; Davis et al., 2008; Geha et al., 2008; Mayo, 2008). Ang mga pagbag-o sa gray nga butang gituohan nga may kalabutan sa mga pagbag-o sa gidak-on sa selula, pagka-atrophy ug / o pagkawala sa mga neuron o glia, samtang ang mga pagbag-o sa puti nga butang naapektuhan sa axonal degeneration ug pagkawala sa myelin (Beaulieu, 2002; Mayo, 2008).

Ang usa ka gamhanan nga pamaagi sa pagdelineate sa mga mekanismo sa patolohiya ug plasticity mao ang pagkombinar sa functional ug structural grey ug white matter imaging techniques. Gi-report namon kaniadto nga ang mga pasyente nga adunay kompleto nga upper limb PNIr nagpabilin nga lawom nga mga kakulangan sa somatosensory nga nagpadayon 41.5 ka tuig pagkahuman sa operasyon (Taylor et al., 2008a). Pinasukad sa kini nga mga nahibal-an, nangatarungan kami nga kini nga mga pasyente magpakita sa mga pagbag-o sa utok ug istruktura sa utok sa mga hinungdan nga lugar sa utok nga somatosensory. Busa, sa kini nga pagtuon, among gipanghimatuud nga ang mga pasyente sa PNIr adunay: (i) pagkunhod sa blood oxygen level dependent (BOLD) nga mga tubag sa vibratory stimulation sa transected nerve territory, sa rehiyon sa S1 nga nagrepresentar sa nasamdan sa ibabaw nga bahin sa lawas ug sa ikaduha. somatosensory cortex (S2); (ii) usa ka katugbang nga pagkunhod sa gibag-on sa cortical niini nga mga rehiyon sa contralesional S1 ug S2; (iii) usa ka correlation tali sa mga kausaban sa cortical gibag-on ug psychophysical sukod sa somatosensory function (vibration ug touch detection thresh- olds); ug (iv) pagkunhod sa fractional anisotropy (usa ka sukod sa puti nga butang integridad) sa puti nga butang feeding ngadto sa / gikan sa niini nga mga somatosensory cortical nga mga dapit.

Pamaagi

Mga ulohan

Gi-recruit namo ang 27 ka mga pasyente nga adunay kompleto nga transection sa median ug/o ulnar nerve nga gisundan sa surgical repair gikan sa mga plastic surgeon nga kauban sa University of Toronto Hand Program tali sa Hunyo 2006 ug Mayo 2008. Gikan niining mas dako nga grupo, 14 nga walay sakit nga mga pasyente (tulo ka babaye , 11 nga mga lalaki; 34? 10 ka tuig) nga adunay kompleto nga transection sa tuo nga median ug / o ulnar nerve gilakip sa pagtuon [aron malikayan ang mga pagkalibog nga may kalabutan sa presensya sa mga pasyente sa kasakit ug laterality nga adunay kasakit (n = 6) ug wala nga kilid nga mga samad. (n=7) wala iapil niini nga pagtuki]. Ang tanan nga mga pasyente gipailalom sa microsurgical nerve repair labing menos 1.5 ka tuig sa wala pa ang pagtuon sa enrolment (panahon sa pagkaayo lainlain gikan sa 1.5 hangtod 8 ka tuig). Dugang pa, nag-recruit kami og 14 nga edad-ug sex-matched healthy controls (3 ka babaye, 11 ka lalaki; 34? 10 ka tuig). Ang tanan nga mga hilisgutan naghatag nahibal-an nga sinulat nga pagtugot sa mga pamaagi nga giaprobahan sa University Health Network Research Ethics Board. Ang tanan nga mga hilisgutan mga tuo nga kamot (determinado gamit ang Edinburgh handedness inventory: Oldfield, 1971) ug walay kasaysayan sa neurological injury o chronic pain (bisan sa wala pa o human sa nerve transection). Tan-awa ang Talaan 1 para sa mga detalye sa demograpiko.

Disenyo sa Pagtuon

Ang tanan nga mga hilisgutan miapil sa usa ka sesyon sa imaging nga naglakip sa: (i) functional magnetic resonance imaging (fMRI) agig tubag sa vibrotactile stimuli nga gigamit sa tuo nga tudlo sa tudlo (sulod sa median nerve territory); (ii) usa ka taas nga resolusyon nga anatomical scan sa tibuok utok, nakuha alang sa pagrehistro sa imahe ug alang sa pagtuki sa cortical gray nga butang; ug (iii) duha ka diffusion tensor imaging scans alang sa pagsusi sa integridad sa puti nga butang. Sa wala pa ang imaging, ang mga subject gitudloan sa batakang disenyo sa eksperimento ug gipahinumdoman nga magpabilin nga ingon sa mahimo sa tibuok nga gidugayon sa pag-scan.

Ang mga hilisgutan gawasnon sa pag-atras gikan sa pagtuon bisan unsang orasa. Dugang pa, ang usa ka sensory ug motor assessment gihimo alang sa tanan nga mga subject (Taylor et al., 2008a). Ingon nga ang mga threshold sa paghikap ug pagkurog sa pagkurog gi-correlate sa gibag-on sa cortical usa ka paghulagway sa kini nga mga pamaagi gilakip sa ubos (ubang mga lakang sa psychophysical i-report sa ubang lugar).

Likod sa Pagkurog

Gideterminar ang mga threshold sa pag-ila sa vibration gamit ang Bio-Thesiometer (Bio-Medical Instrument Company, USA). Ang aparato adunay usa ka 12-mm probe nga gibutang sa distal phalanx sa tuo nga tudlo sa tudlo (D2). Ang mga sukaranan gitino gamit ang pamaagi sa mga limitasyon: ang amplitude (boltahe) anam-anam nga nadugangan hangtud nga ang hilisgutan nagpakita nga ilang nasabtan ang stimulus. Ang mga threshold sa vibration nakuha tulo ka beses ug gikalkulo ang kasagaran nga kantidad. Atol sa pagsulay sa vibration threshold, ang mga subject gisugo sa pagpiyong sa ilang mga mata ug ibutang ang likod sa ilang kamot sa usa ka supportive cushion.

Ang Mechanical Detection Threshold

Ang mechanical detection thresholds gitino gamit ang standardized set sa von Frey filaments (OptiHair2 Marstock Nervtest, Germany) nga adunay 12 logarithmically spaced calibrated filaments nga naghatud ug pwersa gikan sa 0.25-512 mN. Ang diyametro sa nawong sa kontak sa tanan nga 12 ka mga filament mao ang ~ 0.4mm. Gipahigayon ang mga pagsulay nga gipiyong ang mga mata sa subject ug gipatong ang mga kamot sa humok nga unlan. Ang mga pagsusi gipadapat sa usa ka nagsaka nga serye ug ang mga hilisgutan gikinahanglan nga mohimo og tubag sa matag higayon nga ilang mabati ang usa ka probe nga mohikap sa tuo nga D2 nga tumoy sa tudlo. Kini nga proseso gisubli sa tulo ka beses. Ang puwersa alang sa filament nga namatikdan sa labing menos duha sa tulo ka mga pagsulay gikataho ingon nga mekanikal nga pagtuki sa threshold sa subject.

Pagsulay sa Nerve Conduction

Ang mga pasyente miapil sa bilateral sensory ug motor nerve conduction studies sa Toronto Western Hospital electromyography (EMG) clinic. Para sa motor nerve conduction, ang stimulating electrode gibutang sa pulso ug siko (separate) ug ang recording electrode gibutang sa ibabaw sa abductor pollicis brevis, para sa median nerve assessment, o ang abductor digiti minimi para sa ulnar nerve assessment. Para sa sensory nerve testing ang recording electrode gibutang sa pulso ug ang stimulating electrode gibutang sa digit D2, D3 ug D5. Usa ka senior, eksperyensiyado nga neurologist gikan sa Toronto Western Hospital EMG Clinic (Dr Peter Ashby) nagrepaso sa tanang clinical assessments aron mahibal-an kung unsang mga nerves ang nagpakita sa normal/abnormal nga mga tubag. Ingon nga ang mga lakang sa amplitude ug latency nahibal-an nga magkalainlain sa taliwala sa mga hilisgutan (tungod sa mga hinungdan sama sa density sa innervation, giladmon sa nerve ug ang gibag-on sa panit sa usa ka indibidwal nga hilisgutan) (Kimura, 2001) ang wala mabalhin nga nerve sa matag pasyente. nagsilbi nga ilang kaugalingon nga kontrol alang sa pagtandi sa mga kantidad gikan sa transected nga bahin. Sa mga pasyente nga adunay makit-an nga mga tubag sa pagpadagan sa nerbiyos, ang gipares nga mga t-test gihimo aron masusi ang kalainan sa latency o amplitude nga mga lakang tali sa matag pasyente nga transected ug contralesional untransected nerves.

Mga Parameter sa Imaging

Ang datos sa pag-imaging sa utok nakuha gamit ang 3T GE MRI system nga gisangkapan sa walo ka channel nga phased array head coil. Ang mga subject gibutang sa ibabaw sa lamesa sa MRI ug ang ulo sa matag subject gipapadpad aron makunhuran ang paglihok. Ang tibuok-utok nga datos sa fMRI nakuha gamit ang echo planar imaging (28 axial slices, field of view (FOV) = 20 x 20 cm, 64 x 64 matrix, 3.125 x 3.125 x 4mm voxels, echo time (TE) = 30 ms, repetition oras (TR) = 2000 ms). Ang oras sa pag-scan 5 min ug 8 s (154 ka mga frame). Atol sa pag-scan, usa ka dili masakit, 12 Hz vibrotactile stimulus ang gigamit sa distal phalanx sa tuo nga D2 gamit ang balloon diaphragms nga gimaneho sa compressed air (Device nga gigama ni Dr Christo Pantev; www.biomag.uni-muenster.de). Gihatag ang mga stimuli sa mga bloke sa 10s interleaved uban sa 20s nga pahulay, alang sa kinatibuk-an nga 10 blocks sa stimulation ug 10 blocks sa pahulay. Ang unang 8 s (4 TRs) sa datos nga nakuha gikan sa matag run gilabay aron tugotan ang fMRI signal equilibration. Gitudloan ang mga subject nga ipiyong ang ilang mga mata sa tibuok scanning ug i-focus ang stimuli. Ang tibuok utok nga three-dimensional (3D) high-resolution anatomical scan (124 sagittal slices, 24 x 24 cm FOV, 256 x256 matrix, 1.5 x 0.94 x 0.94 mm voxels) nakuha gamit ang T1-weighted 3D spoiled gradient echo sequence. (usa ka signal average, flip angle = 20? , TE ?5 ms). Dugang pa, duha ka diffusion tensor imaging scans (38 axial slices, FOV 24 x 24 cm, 128 x 128 matrix, 1.875 x 1.875 x 3 mm voxels) nakuha sa 23 ka direksyon nga adunay b-value nga 1000smm². Ang matag dagan usab adunay duha ka volume nga wala’y gibug-aton nga pagsabwag.

fMRI Analysis

Gisusi ang datos gamit ang Brainvoyager QX v1.8 (Brain Innovaton, Maastricht, Netherlands). Ang pre-processing naglakip sa: 3D motion correction, slice scan-time correction, linear trend removal, high-pass filtering (lima ka cycle kada run), ug spatial smoothing nga adunay 6mm full width sa half maximum (FWHM) Gaussian kernel. Ang mga set sa datos sa fMRI gi-interpolated sa 3 x 3 x 3 mm voxels, narehistro sa taas nga resolusyon nga anatomical nga imahe, ug na-normalize sa standard nga Talairach nga wanang (Talairach ug Tournoux, 1988). Gitaho ang mga voxel nga 1 x 1 x 1 mm. Gisusi ang datos gamit ang general linear model; nakuha ang modelo pinaagi sa pag-convolve sa function sa boxcar sa dagan sa oras sa tactile stimulation nga adunay standard hemodynamic response function. Aron mahibal-an tali sa mga kalainan sa grupo sa mga pattern sa pagpaaktibo ang usa ka fixed effects analysis gihimo uban ang mga kalainan: (i) himsog nga mga kontrol: stimulation 4 rest; (ii) PNIr: stimulation 4 rest; ug (iii) himsog nga pagkontrol sa 4 PNIr. Ang mga mapa sa pagpaaktibo gi-threshold sa gitul-id nga kantidad nga P50.05 (nakuha gikan sa wala matul-id nga P50.0001 ug 120mm3 nga magkadugtong nga voxels sama sa gitaho kaniadto: Taylor ug Davis, 2009); gipamatud-an usab kini pinaagi sa pagpadagan sa Monte Carlo Simulation nga adunay AlphaSim nga aplikasyon nga gipatuman sa Analysis of Functional Neuroimage (AFNI) software. Kini nga pag-analisar naglakip lamang sa mga pasyente sa 11 nga nagpadayon sa transection sa tuo nga median nerve (n = 9) o sa tuo nga median ug ulnar nerve (n = 2) (ie ang tulo ka mga pasyente nga adunay puro nga right ulnar nerve transection wala gilakip niini nga pagtuki ).

Pag-analisar sa Gibag-on sa Cortical

Ang pagtuki sa gibag-on sa cortical gihimo gamit ang Freesurfer (http:// surfer.nmr.mgh.harvard.edu); Ang mga pamaagi gilatid sa detalye sa ubang dapit (Dale et al., 1999; Fischl et al., 1999a, b; Fischl ug Dale 2000). Sa laktod, ang taas nga resolusyon nga T1-weighted anatomical data sets narehistro sa Talairach atlas (Talairach ug Tournoux, 1988). Gisundan kini sa intensity normalization, skull stripping ug separation sa hemispheres. Pagkahuman, ang puti/abuhon nga butang (gitawag nga puti nga nawong) ug grey/CSF (gitawag nga pial surface) nga mga utlanan giila ug gibahin. Ang gilay-on tali sa puti ug pial nga mga ibabaw dayon kalkulado sa matag punto sa matag hemisphere sa utok. Aron mahibal-an ang mga kalainan sa grupo tali sa mga pasyente sa 14 ug mga kontrol nga katumbas sa edad / sekso sa 14, usa ka kinatibuk-ang pagtuki sa linear nga modelo ang gihimo sa matag punto sa utok. Ingon nga ang topograpiya sa cortical sa indibidwal kay kinaiyanhon nga heterogeneous, usa ka 5mm FWHM spatial smoothing kernel ang gipadapat sa wala pa ang statistical analysis. Gipakita ang datos sa gitul-id nga P50.05 (nakuha gikan sa wala matul-id nga P50.0075 ug 102 ka magkadugtong nga vertices); kini gikalkulo pinaagi sa pagpadagan sa Monte Carlo simulation uban sa AlphaSim. Ang usa ka vertex nagrepresentar sa usa ka punto sa usa ka duha ka dimensyon nga sheet, ug, niini nga pagtuon, ang gilay-on tali sa duha ka vertex mao ang 0.80mm2.

Ingon nga ang mga pasyente nagpakita sa mahinungdanon nga mga kakulangan sa somatosensory function sulod sa transected nerve territory, among gi-hypothesize nga ang mga sukod sa somatosensory function (vibration ug touch detection) mag-correlate sa cortical thickness sa contralesional post-central gyrus (primary ug secondary somatosensory cortices). Busa, gihimo namo ang pagtuki sa correlation sa grupo sa pasyente tali sa: (i) cortical thickness ug vibration detection threshold; ug (ii) cortical gibag-on ug touch detection thresholds. Usa ka pasyente wala makakompleto sa psychophysical assessment; busa, kini nga pagtuki naglakip sa 13 ka mga pasyente sa PNIr. Dugang pa, aron mahibal-an kung adunay relasyon tali sa gibag-on sa cortical ug oras sa pagbawi usa ka pag-analisa sa correlation ang gihimo usab tali niining duha nga mga lakang. Kini nga mga pag-analisa sa correlation gilimitahan sa contralesional post-central gyrus pinaagi sa paglakip sa usa ka maskara (gikuha gikan sa gitukod nga atlas sa Freesurfer) sa kinatibuk-ang linear nga modelo. Usa ka Monte Carlo simulation ang gihimo nga limitado sa gidaghanon sa mga vertices sulod sa contralesional post-central gyrus; Ang mga hulagway gipakita nga adunay gitul-id nga P50.05 (nakuha gikan sa wala matul-id nga P50.0075 ug 68 ka magkadugtong nga vertices).

Diffusion Tensor Imaging Analysis

Ang pagsabwag sa tensor nga pagproseso sa imahe gihimo sa DTiStudio (www.MriStudio.org) ug FSLv.4.0 (www.fmrib.ox.ac.uk/fsl/). Ang mga hulagway unang gi-realign gamit ang Automatic Image Registration tool nga gipatuman sa DTiStudio, gamit ang unang B0 nga hulagway sa unang serye nga nakuha isip template. Kini nga proseso nagtul-id alang sa paglihok sa hilisgutan ug pagtuis sa eddy-current. Gisusi dayon ang tanan nga mga imahe aron masusi ang kalidad sa imahe ug ang pag-align sa bulag nga pagsabwag sa tensor imaging nga nagdagan. Kung nakit-an ang usa ka artefact, ang hiwa gikuha sa wala pa makalkula ang kasagaran sa duha nga magkabulag nga pagsabwag tensor imaging run. Ang indibidwal nga FA nga mga mapa gikalkulo gamit ang DTIFIT tool nga gipatuman sa FSL. Ang Voxel-wise statistical analysis gihimo aron mahibal-an ang mga kalainan sa grupo sa mean fractional anisotropy gamit ang Tract Based Spatial Statistics; alang sa usa ka bug-os nga paghulagway niini nga mga pamaagi tan-awa Smith et al. (2006). Sa laktud, ang mga imahen dili linearly nga narehistro sa usa ka target nga imahe (MNI152), ang gipasabut nga imahe gihimo dayon gikan sa tanan nga mga dataset ug kini nga imahe pagkahuman gipanipis aron magrepresentar sa tanan nga mga tract nga sagad sa tanan nga mga hilisgutan. Ang matag subject nga kinatas-ang fractional anisotropy values ​​dayon giproyekto ngadto sa skeleton pinaagi sa pagpangita sa white matter nga patindog sa matag punto sa white matter skeleton. Ang usa ka tibuok-utok nga voxel-wise statistical analysis dayon gihimo tali sa mga grupo (14PNIr ug 14 healthy controls) ug ang mga hulagway tibuok utok nga gitul-id sa P50.05. Dugang pa, ang usa ka rehiyon sa pag-analisar sa interes gihimo sa puti nga butang tracts tapad sa contralateral S1, thalamus ug bilateral anterior ug posterior insula. Kini nga mga rehiyon gipili ingon nga sila kaniadto nalambigit sa mga aspeto sa somatosensation ug tungod kay kini katumbas sa mga rehiyon nga giila sa fMRI ug cortical thickness analysis (CTA) nga pag-analisar sa grupo. Ang mga rehiyon sa interes gidrowing sa white matter skeleton sama sa mosunod: (i) Ang contralateral S1 nga rehiyon sa interes naggikan sa medially sa junction tali sa white matter skeleton sa corona-radiata ug sa skeleton section nga nagpakaon sa post-central gyrus; pagtapos sa katapusan sa tract sulod sa gihatag nga hiwa.

Sa z nga direksyon ang rehiyon sa interes milugway gikan sa z=49 ngadto sa 57; puti nga butang nga mga tract nga nagsuplay sa rehiyon sa kamot. (ii) Ang contralateral thalamus nga rehiyon sa interes gilimitahan ngadto sa puti nga butang nga mga track nga naglibot sa posterior ug medial thalamic nuclei (nuclei nga nalangkit sa somatosensory function), gikan sa z = �1 ngadto sa 4. (iii) Insular nga mga rehiyon sa interes gidrowing bilaterally sulod sa puti nga butang nga kasikbit sa anterior ug posterior insula base sa criteria nga gipatik kaniadto sa among lab (Taylor et al., 2008b). Ang rehiyon sa interes gipalugway gikan sa z = 2 ngadto sa 8. Ang fractional anisotropy nga mga bili gikuha gikan sa matag usa niini nga mga rehiyon sa interes ug usa ka multivariate analysis of variance (MANOVA) gihimo gamit ang Statistical Package for the Social Sciences v13.0 (SPSS Inc, Chicago), nga naglakip sa fractional anisotropy values ​​alang sa tanang unom ka rehiyon sa interes.

Resulta

Ang talaan 1 naghatag og mga detalye sa demograpiko alang sa mga partisipante sa pagtuon. Ang tanan nga 14 nga mga pasyente nakalahutay sa usa ka kompleto nga transection sa tuo nga median ug / o ulnar nerve nga gisundan sa microsurgical repair labing menos 1.5 ka tuig sa wala pa ang pagtuon sa enrolment. Ang oras gikan sa operasyon hangtod sa pagsulay gikan sa 1.5 hangtod 8 ka tuig nga adunay mean (?SD) nga 4.8 ? 3 ka tuig. Ang mga pasyente ug mga kontrol wala (34? 10 ka tuig ang duha ka grupo; t = 0.04; P = 0.97).

Psychophysics

Ang mga threshold sa vibration gikalkulo gikan sa tanang tulo ka mga sukod tungod kay ang one-way repeated measures analysis of variance (ANOVA) nagpakita nga walay mahinungdanong kalainan tali sa tulo ka mga pagsulay [F (25, 1)=0.227, P=0.64]. Ang vibration ug mechanical detection thresh-olds grabeng nadaot sa mga pasyente sa PNIr kon itandi sa himsog nga mga kontrol (vibration: t = 4.77, P50.001, Fig. 3A; mekanikal: t=3.10, P=0.005, Fig. 3D).

Pagsulay sa Nerve Conduction

Ang amplitude ug latency nga mga lakang nga nakuha gikan sa contralesional nerves sa matag pasyente giklasipikar nga normal sa usa ka eksperyensiyadong neurologist sa Toronto Western Hospital EMG Clinic. Siyam sa 14 ka pasyente ang nakakompleto sa nerve conduction testing. Ang talaan 2 nagpakita sa kasagaran nga pagtaas / pagkunhod sa latency ug amplitude data alang sa sensory nerve conduction gikan sa pulso ngadto sa abductor pollicis brevis (median) o abductor digiti minimi (ulnar) nga mga muscle ug alang sa sensory conduction gikan sa pulso ngadto sa D2 (median) ug D5 ( ulnar) itandi sa matag pasyente nga wala nasamdan nga contralesional nerve. Gikan sa siyam, pito ka mga pasyente ang adunay mga transection nga naglakip sa median nerve. Niini nga pito, usa ka pasyente ang walay mamatikdan nga tubag atol sa pagsulay sa motor ug ang laing pasyente walay makita nga tubag atol sa sensory testing.

Sa unom ka mga pasyente nga adunay makit-an nga mga tubag, ang mga latency sa pagpadagan sa motor nadugangan sa 43% (t = 6.2; P = 0.002) ug ang mga amplitude mikunhod sa 38% (t = 2.6; P = 0.045) kung ang transected nerve sa matag pasyente kumpara sa ilang dili nasamdan nga bahin. Ang sensory conduction sa median nerves nagpadayag usab sa 26% nga pagtaas sa latency (t=3.9; P=0.011) ug 73% nga pagkunhod sa amplitude (t=�8.0; P=0.000) kumpara sa normal nga contralesional nerves. Sa upat ka mga pasyente nga adunay ulnar nerve transections usa ka pasyente ang walay mamatikdan nga tubag atol sa sensory nerve testing. Sa mga pasyente nga adunay mga tubag, ang ulnar nerve motor latencies wala kaayo gipataas (t = 2.8; P = 0.070); bisan pa, ang mga amplitude dako kaayo
mikunhod sa 41% (t = �5.9; P = 0.010). Ang sensory testing sa ulnar nerve nagpakita sa 27% nga pagtaas sa latency (t = 4.3; P = 0.049) apan walay mahinungdanon nga pagtaas sa amplitude (t = 3.5; P = 0.072).

Functional Plasticity Sa Primary Somatosensory Cortex

Ang functional MRI nga mga mapa gikalkulo gikan sa 11 PNIr nga mga pasyente nga adunay tuo nga median nerve transections (mga pasyente nga adunay ulnar nerve transections wala iapil niini nga pag-analisar) ug ang 11 nga edad-ug sex-matched healthy controls. Gikan sa Fig. 1A, klaro nga ang mga pasyente sa PNIr adunay gamay nga pagpaaktibo, kon itandi sa himsog nga mga kontrol, sa usa ka rehiyon sa S1 nga katumbas sa Brodmann area 2 (BA2) (Talairach ug Tournoux, 1988) ug S2 (tan-awa ang Table 3 alang sa mga detalye) . Ang kasagaran nga mga tubag nga may kalabutan sa panghitabo gikan niining mga rehiyon sa interes nagpasiugda sa attenuated BOLD nga tubag sulod sa mga pasyente' mibiya sa BA2 ug mibiya sa S2 (Fig. 1B ug C, matag usa). Katingad-an, ang vibrotactile stimulation sa mga pasyente nagpalihok sa usa ka labaw nga labaw nga bahin sa post-central gyrus (tingali BA1 / 3) (Talairach ug Tournoux, 1988) (Fig. 1A ug Table 3). Ang kasagaran nga may kalabutan sa panghitabo (Fig. 1D) nagpakita nga ang himsog nga mga kontrol adunay gamay nga pagpaaktibo niini nga rehiyon. Dugang pa, ang mga pasyente adunay mas daghang pagpaaktibo sa mga rehiyon sa utok nga kolektibo nga nailhan nga task positive network (mga asterisk sa Fig. 1). Tan-awa ang Talaan 3 para sa bug-os nga lista sa mga lugar nga positibo sa utok nga gi-aktibo. Kini nga network naglakip sa lateral prefrontal, lateral parietal, premotor ug inferior temporal cortices (Table 3): utok nga mga lugar nga gi-activate sa panahon sa paghimo sa usa ka buluhaton nga nagkinahanglan og pagtagad ug gipugngan o dili aktibo sa panahon sa pagpahulay o mga buluhaton nga dili sa panghunahuna o pagtagad nga mahagiton (Fox et al., 2005; DeLuca et al., 2006; Seminowicz ug Davis 2007).

Gipamub-an ang Gray Matter Sa Primary Somatosensory Cortex Nahiuyon sa Sensory Recovery

Ang pag-analisa sa gibag-on sa cortical sa tanan nga mga pasyente sa 14 ug mga kontrol sa himsog nga 14 nga edad / sex-matched nagpadayag sa daghang loci nga hinungdanon nga pagnipis sa cortical sa grupo sa PNIr (Fig. 2 ug Table 4). Sa partikular, ang mga pasyente adunay 13% -22% nga pagkunhod sa gibag-on sa cortical sa wala (contralesional) S1, S2, pregenual anterior cingulate gyrus, ventrolateral prefrontal cortex ug right anterior insula, anterior/posterior mid cingulate gyrus ug paracentral lobule. Makapainteres, ang mga lokasyon sa gray nga butang nga nagnipis sa sulod sa post-central gyrus nahiuyon sa mga rehiyon sa pagkunhod sa BOLD pagkahuman sa vibrotactile stimulation (Table 4). Tungod kay kami adunay nauna nga kahibalo sa mga kakulangan sa sensory sa mga pasyente ug oras sa pagkaayo (ie ang panahon sukad sa pag-ayo sa microsurgical), sunod namon nga gipangutana kung ang gibag-on sa cortical sa mga pasyente sa post-central gyrus nahiuyon sa ilang sensory mechanical ug vibration detection threshold, o sa ilang panahon sa pagkaayo. Kini nga mga pag-analisar nagpadayag sa usa ka negatibo nga correlation tali sa cortical gibag-on ug vibration detection thresholds sa usa ka rehiyon nga naglangkob sa BA1 / 2 ug S2 (P50.001, r =? 0.80 ug? 0.91, alang sa BA1 / 2 ug S2, sa tinagsa; Fig. 3 ug Table 5 ). Dugang pa, ang mekanikal nga detection thresholds negatibo usab nga may kalabutan sa cortical gibag-on sa usa ka gamay nga labaw nga labaw nga rehiyon sa BA2 ug sa samang S2 rehiyon (P50.001, r = ? 0.83 ug ? 0.85, alang sa BA2 ug S2, sa tinagsa; Fig. 3 ug Table 5). Bisan pa, wala namon nahibal-an ang usa ka hinungdanon nga relasyon tali sa oras sa pagkaayo ug gibag-on sa cortical. Busa, sa post-central gyrus cortical thinning nakig-uban sa mas grabe nga sensory deficits. Bisan pa, wala namon nahibal-an ang usa ka hinungdanon nga relasyon tali sa oras sa pagkaayo ug gibag-on sa cortical. Pag-usab, adunay usa ka sulat tali sa cortical thinning sa mga lugar nga negatibo nga may kalabutan sa vibratory stimuli ug ang mga rehiyon nga nagpakita sa grupo nga fMRI ug CTA abnormalidad.

Mga Abnormalidad sa White Matter Pagkahuman sa Pagbalhin sa Nerve

Aron masusi ang integridad sa puti nga butang gigamit namon ang usa ka rehiyon sa interes nga pamaagi aron masusi ang mga kalainan sa grupo sa puti nga butang base sa usa ka priori hypotheses. Ang mga rehiyon sa interes gilimitahan sa mga white matter tract nga naglibot ug nagpakaon sa contralesional S1 ug thalamus. Dugang pa, nagdibuho usab kami og mga rehiyon nga interesado sa puti nga butang nga kasikbit sa wala ug tuo, anterior ug posterior insula. Gipili ang insula tungod kay nalambigit kini sa pagproseso sa somatosensory ug tungod kay nahibal-an namon ang pagkunhod sa gray nga butang sa tuo nga anterior insular nga adunay CTA. Kini nga rehiyon sa interes nga pamaagi nagpadayag nga ang mga pasyente adunay kamahinungdanon nga pagkunhod sa puti nga butang nga fractional anisotropy nga mga kantidad (MANOVA lakip ang tanan nga unom ka mga rehiyon sa interes) nga kasikbit sa tuo nga anterior [F (1, 26) = 4.39, P = 0.046; Fig. 4A] ug posterior insula [F (1, 26) = 5.55, P = 0.026; Fig. 4B], apan walay mga kalainan sa grupo sa puti nga butang nga kasikbit sa wala nga insula (wala nga anterior insula: P = 0.51; wala nga posterior insula: P = 0.26), thalamus (P = 0.46) o S1 (P = 0.46) ).

Panaghisgutan

Dinhi, among gipakita sa unang higayon nga adunay functional plasticity ug ang gray ug puti nga butang nga structural abnormalities sa pipila ka cortical nga mga dapit human sa upper limb peripheral nerve transection ug surgical repair. Kini nga pagkaplastikan mahimong motumaw gikan sa dili kompleto nga peripheral nerve regeneration (peripheral cell death ug/o incomplete re-myelination), tungod kay ang nerve conduction measures niini nga mga pasyente nagpakita sa grabeng abnormalidad. Dugang pa, gipakita sa among datos nga ang pagkunhod sa vibrotactile-evoked fMRI nga mga tubag sa post-central gyrus katumbas sa gray matter thinning sa pasyente nga grupo. Kini nga mga resulta nagsugyot nga ang pagkunhod sa mga tubag sa BOLD mahimong mapadali pinaagi sa pagkunhod sa cortical gray nga butang ug / o pagkunhod sa afferent input sa post-central gyrus. Dugang pa, ang gibag-on sa cortical sa sulod niining parehas nga mga bahin sa post-central gyrus negatibo nga may kalabotan sa mga lakang sa pamatasan sa somatosensory function. Sa ato pa, ang dugang nga mga kakulangan sa somatosensory nahiuyon sa nipis nga cortex; nga ang duha mahimong may kalabutan sa afferent input. Gikuha sa tingub, ang among datos nagsugyot nga ang dili kompleto nga peripheral nerve regeneration nakatampo sa somatosensory impairments, cortical gray matter atrophy ug pagkunhod sa fMRI activation (tan-awa ang Fig. 5 alang sa usa ka summary niini nga mga kaplag).

Nahibal-an kaayo nga ang cortical plasticity nga nagsunod sa peripheral nerve transection ug surgical repair mahimong mahitabo sa tibuok CNS sa dili tawhanon nga mga primata (Kaas, 1991). Kini nga plasticity gituohan nga tungod sa pag-unmasking sa kaniadto hilom nga synapses o axonal sprouting ngadto sa deafferented teritoryo (Wall et al., 1986; Florence ug Kaas, 1995). Sa primate model, 1 ka tuig human sa nerve transection ug surgical repair, ang denervated cortex gihulagway sa dili kompleto ug dili maayo nga mga representasyon sa nabag-o ug kasikbit nga mga nerves. Kini nga patchy nga representasyon gipahinungod sa dili kompleto nga peripheral regeneration nga miresulta sa usa ka partial recovery sa denervated cortical space (Kaas, 1991). Aron masusi ang gidak-on sa peripheral regeneration sa among populasyon sa pasyente naghimo kami og sensory ug motor nerve conduction nga mga pagtuon sa tibuok transected area. Gipakita sa among mga resulta sa pagpaandar sa nerbiyos nga ang mga pasyente sa PNIr adunay daghang pagkunhod sa amplitude ug pagtaas sa latency sa parehas nga sensory ug motor nerves kumpara sa ilang kaugalingon nga wala mabalhin nga bahin. Ang pagkunhod sa amplitude inubanan sa dugang nga latency nagpaila sa pagkawala sa peripheral fiber (ie cell death) ug/o abnormal o dili kompleto nga re-myelination human sa transection (Kimura, 1984). Dugang pa, maayo nga naestablisar nga tali sa 20% ug 50% sa dorsal root ganglion neurons mamatay human sa nerve transection (Liss et al., 1996). Sa ingon, ang pagkamatay sa afferent cell ug dili kompleto nga pagbag-o mahimong moresulta sa pagkunhod sa input sa afferent sa cortex, nga mahimong hinungdan sa nagpadayon nga mga kakulangan sa sensory ug pagkunhod sa tubag sa BOLD sa BA2 ug S2. Dugang pa, kini nga pagkunhod sa afferent input mahimo usab nga hinungdan sa cortical thinning nga among nakita sa parehas nga mga rehiyon sa cortex. Ang pagkawala sa sensory gipakita nga hinungdan sa trans-neuronal degeneration sa daghang mga rehiyon sa CNS, lakip ang dorsal horn nga nagsunod sa seksyon sa sciatic nerve (Knyihar-Csillik et al., 1989), ug mahimong maglakip sa ikaduha ug ikatulo nga order nga mga neuron (Powell ug Erulkar, 1962). Ang transneuronal degeneration gihulagway pinaagi sa pagkunhod sa selula ug gituohan nga may kalabutan sa pagkunhod, o wala, afferent input (Knyihar-Csillik et al., 1989). Busa, ang pagkawala sa cortical gray nga butang (o atrophy) mahimo usab nga direktang may kalabutan sa pagkunhod sa afferent input.

Gipakita usab namo ang dugang nga pagpaaktibo sa post-central gyrus sa usa ka rehiyon nga katumbas sa BA1 / 3 (Talairach ug Tournoux, 1988). Ang electrophysiological, anatomical tracing ug neuroimaging nga mga pagtuon nag-establisar nga alang sa kadaghanan sa cutaneous mechanoreceptive afferents ang unang cortical nga destinasyon mao ang BA1 ug BA3b. Kini nga mga cytoarchitectonic nga utok nga mga lugar ang matag usa adunay usa ka somatotopic nga mapa sa lawas nga adunay gagmay nga mga natad sa pagdawat. Dugang pa, kini nga mga lugar mitubag sa daghang mga bahin sa tactile nga impormasyon, sama sa texture ug roughness, velocity ug curvature sa stimuli (Bodegard et al., 2001). Gipakita sa mga pagtuon sa fMRI nga ang kalihokan sulod sa somatosensory cortex naimpluwensyahan sa atensyon sa ingon nga ang mga tubag sa fMRI sa tactile stimuli sa S1 madugangan kung ang mga hilisgutan motambong sa usa ka tactile stimulus, apan maminusan kung ang mga hilisgutan nabalda (Arthurs et al., 2004; Porro et al., 2004). Dugang pa, ang among mga pasyente nag-aktibo sa usa ka network sa mga lugar sa utok nga nailhan nga task positive network (DeLuca et al., 2006) labaw pa sa himsog nga mga kontrol. Kini nga mga lugar sa utok gi-aktibo sa mga proseso nga nangayo sa atensyon (Fox et al., 2005; Seminowicz ug Davis, 2007). Mag-uban, kini nga mga nahibal-an nagpasabut nga ang mga pasyente kinahanglan nga motambong sa stimulus labaw pa sa mga kontrol tungod sa ilang pagkadaot sa sensory input. Kini nga dugang nga pagtagad mahimo usab nga hinungdan sa dugang nga pagpaaktibo sa BA1 / 3b. Siyempre, ang dugang nga pagpaaktibo sa BA1 / 3b mahimo usab nga magpakita sa pagkaplastikan nga wala’y kalabotan sa atensyon nga pagkarga.

Ang BA2 ug S2 parehong nakadawat mga projection gikan sa BA1 / 3b ug usab gikan sa lahi nga mga bahin sa ventroposterior thalamic complex (Pons et al., 1985; Friedman ug Murray, 1986). Kining duha utok Ang mga lugar adunay dako, kasagaran nga multi-digit (BA2) o bilateral (S2) nga mga natad sa pagdawat (Pons et al., 1985; Iwamura et al., 2002). Base sa anatomical projection ug neuronal response properties, ang hierarchical processing sa tactile nga impormasyon gipakita gikan sa BA1 / 3b ngadto sa BA 2 (Kaas et al., 2002). Dugang pa, ang electrophysiological nga mga pagtuon sa macaques (Pons et al., 1987) ug magnetoencephalography data nga nakuha sa mga tawo, nagsugyot nga ang serial processing sa tactile inputs mahitabo gikan sa S1 ngadto sa S2 sa mas taas nga primates (Frot ug Mauguiere 1999; Disbrow et al. ., 2001). Gipakita sa daghang mga pagtuon nga ang BA2 gipalabi nga gi-aktibo pinaagi sa porma ug curvature (Bodegard et al., 2001), samtang ang S2 mahimo’g nalambigit sa pagkat-on sa tactile (Ridley ug Ettlinger 1976; Murray ug Mishkin, 1984), nga nagsuporta sa ideya nga kini nga mga lugar sa utok Nalambigit sa mas taas nga-order nga pagproseso sa somatosensory. Gipakita sa among psychophysical assessment nga ang mga pasyente adunay dakong kadaot sa pagkakita sa yano nga tactile stimuli, ug sa Shape Texture Identification test 1.5 ka tuig human sa operasyon (Taylor et al., 2008a). Kini nga ulahi nga pagsulay nag-assess sa katakus sa usa ka pasyente sa pag-ila sa mga kinaiya sa usa ka butang samtang aktibo nga nagsuhid sa usa ka porma o texture, nga nanginahanglan paghiusa sa kasayuran sa sensory sa mga rehiyon sa lawas (Rosen ug Lundborg, 1998). Sa tingub, usa ka interpretasyon sa among datos mao nga ang mga pasyente sa PNIr mas motambong sa vibrotactile stimulus, nga mosangpot sa dugang nga pagpaaktibo sa task positive network ug BA1/3. Bisan pa, sa kini nga mga pasyente, ang among datos nagpasabut nga ang mga lugar sa pagproseso sa mas taas nga order, sama sa BA2 ug S2, wala makadawat mga tactile nga impormasyon, nga, sa baylo, mahimong moresulta sa pagnipis sa cortical ug pagkunhod sa mga tubag sa BOLD.

Ang insula gituohan nga adunay papel sa paghiusa sa multimodal nga impormasyon nga importante alang sa sensorimotor, emosyonal, allostatic / homeostatic ug cognitive functions (Devinsky et al., 1995; Critchley, 2004; Craig, 2008) ug gitudlo nga limbic sensory cortex (Craig , 2008). Daghang mga pagtuon ang nagtaho sa insular activation isip tubag sa tactile stimulation (Gelnar et al., 1998;

Downar et al., 2002) ug anatomical tracing nga mga pagtuon sa mga primata nagpakita nga ang insula sukwahi nga konektado sa frontal, parietal ug temporal lobes (Augustine, 1996). Sa among mga pasyente, ang tuo nga anterior insula mao lamang ang cortical area nga nagpakita sa mahinungdanon nga cortical thinning inubanan sa pagkunhod sa fractional anisotropy values ​​sa kasikbit nga puti nga butang, nga nagsugyot nga ang cortical thinning sulod niini nga rehiyon nalangkit sa pagkawala sa mga lanot nga nagproyekto ngadto o gikan sa. niini nga istruktura. Ang tuo nga anterior insula nalambigit sa interoception tungod kay kini nahimutang aron i-integrate ang homeostatic input gikan sa lawas nga adunay motivational, emosyonal ug sosyal nga mga kondisyon (Craig, 2008). Dugang pa, Critchley et al. (2004) nagtaho sa usa ka correlation tali sa interoceptive nga mga abilidad ug ang gray nga butang nga gidaghanon sa tuo nga anterior insula. Tungod sa among nahibal-an nga ang mga pasyente nagkunhod sa abuhon nga butang sa tuo nga anterior insula, interesado nga susihon ang mga kapabilidad sa interoceptive pagkahuman sa kadaot sa nerbiyos sa peripheral sa umaabot nga pagtuon.

Sa tingub, among gipakita sa unang higayon nga ang functional ug structural alterations anaa sa human cerebral cortex 1.5 ka tuig human sa usa ka kompleto nga transection sa usa ka upper limb peripheral nerve nga microsurgically repaired. Dugang pa, ang mga lakang sa pagpadagan sa nerbiyos nagpakita sa dili kompleto nga pagbag-o sa peripheral sa kini nga mga pasyente. Dugang pa, gipakita namon nga ang gibag-on sa cortical adunay kalabotan sa psychophysical nga mga lakang sa pagbawi, sa kana nga thinner cortex sulod sa BA2 ug S2 nalangkit sa mas kabus nga somatosensory function. Kini nga mga datos nagsugyot nga ang pagtukod pag-usab sa normal nga functional activation nga mga mapa direktang nalangkit sa malampuson nga pagbag-o sa peripheral afferents.

Keri S. Taylor,1,2 Dimitri J. Anastakis2,3,4 ug Karen D. Davis1,2,3

1 Dibisyon sa Utok, Imaging ug Paggawi � Sistema sa Neuroscience, Toronto Western Research Institute, University Health Network, Toronto, Canada M5T258
2 Institute of Medical Science, Unibersidad sa Toronto, Canada
3 Departamento sa Surgery, Unibersidad sa Toronto, Canada
4 Clinical Studies Resource Center, Toronto Western Research Institute, University Health Network, Toronto, Canada M5T2S8

Korespondensya sa: Karen D. Davis, Ph.D.,
Division of Brain, Imaging and Behavior � Systems Neuroscience, Toronto Western Research Institute,
Toronto Western Hospital,
Network sa Panglawas sa Unibersidad,
Room MP14-306, 399 Bathurst Street,
Toronto, Ontario,
Canada M5T 2S8
E-mail: kdavis@uhnres.utoronto.ca

Pasalamat

Ang mga tagsulat nagpasalamat kang G. Geoff Pope, Dr. Adrian Crawley, G. Eugene Hlasny ug Mr. Keith Ta alang sa batid nga teknikal nga tabang. Gusto sa mga tagsulat nga magpasalamat kang Dr. Peter Ashby ug Mr. Freddy Paiz gikan sa Toronto Western Hospital EMG Clinic sa pagpahigayon sa nerve conduction tests ug sa paghatag ug ekspertong pagsusi sa mga resulta. Gipasalamatan usab sa mga tagsulat si Drs Dvali, Binhammer, Fialkov ug Antonyshyn sa pagtinabangay niini nga proyekto. Si Dr. Davis usa ka Canada Research Chair sa Brain and Behavior (CIHR MOP 53304).

pundo

The Physicians’ Services Incorporated ug usa ka hiniusang liso nga grant gikan sa University of Toronto Center for the Study of Pain/AstraZeneca.

Supplementary nga materyal

Ang mga suplemento nga materyal anaa sa Brain online.