Diagnosis ug Pagdumala sa Rheumatoid Arthritis

Mga 1.5 ka milyon nga mga tawo sa Estados Unidos adunay rheumatoid arthritis. rheumatoid arthritis, o RA, maoy usa ka laygay, autoimmune nga sakit nga gihulagway sa kasakit ug paghubag sa mga lutahan. Uban sa RA, ang immune system, nga nanalipod sa atong kaayohan pinaagi sa pag-atake sa langyaw nga mga butang sama sa bakterya ug mga virus, sayop nga moatake sa mga lutahan. Ang rheumatoid arthritis kasagarang makaapekto sa mga lutahan sa mga kamot, tiil, pulso, siko, tuhod ug buolbuol. Daghang mga propesyonal sa pag-atiman sa panglawas ang nagrekomenda sa sayo nga pagdayagnos ug pagtambal sa RA.  

abstract

  Ang rheumatoid arthritis mao ang labing kasagarang nadayagnos nga systemic inflammatory arthritis. Ang mga babaye, mga hinabako, ug kadtong adunay kasaysayan sa pamilya sa sakit kasagarang apektado. Ang mga kriterya alang sa pagdayagnos naglakip sa pagbaton ug labing menos usa ka lutahan nga adunay tino nga paghubag nga wala mapasabot sa laing sakit. Ang kalagmitan sa pagdayagnos sa rheumatoid arthritis nagdugang sa gidaghanon sa gagmay nga mga lutahan nga nalangkit. Sa usa ka pasyente nga adunay makapahubag nga arthritis, ang presensya sa usa ka rheumatoid factor o anti-citrullinated protein antibody, o taas nga lebel sa C-reactive nga protina o erythrocyte sedimentation rate nagsugyot sa usa ka diagnosis sa rheumatoid arthritis. Ang pasiunang pagsusi sa laboratoryo kinahanglan usab nga maglakip sa kompleto nga pag-ihap sa dugo nga adunay kalainan ug pagtimbang-timbang sa function sa bato ug atay. Ang mga pasyente nga nagkuha ug biolohikal nga ahente kinahanglan nga masulayan alang sa hepatitis B, hepatitis C, ug tuberculosis. Ang sayo nga pagdayagnos sa rheumatoid arthritis nagtugot sa sayo nga pagtambal sa mga ahente nga antirheumatic nga makausab sa sakit. Ang mga kombinasyon sa mga tambal sagad gigamit aron makontrol ang sakit. Ang Methotrexate kasagaran ang una nga linya nga tambal alang sa rheumatoid arthritis. Ang mga biolohikal nga ahente, sama sa tumor necrosis factor inhibitors, kasagarang giisip nga second-line nga mga ahente o mahimong idugang alang sa dual therapy. Ang mga tumong sa pagtambal naglakip sa pagpamenos sa joint pain ug paghubag, pagpugong sa radiographic nga kadaot ug makita nga deformity, ug pagpadayon sa trabaho ug personal nga mga kalihokan. Ang hiniusang pag-ilis gipakita alang sa mga pasyente nga adunay grabe nga kadaot sa hiniusa kansang mga simtomas dili maayo nga kontrolado sa pagdumala sa medikal. (Am Fam Physician. 2011;84(11):1245-1252. Copyright � 2011 American Academy of Family Physicians.) Ang rheumatoid arthritis (RA) mao ang labing komon nga makapahubag nga arthritis, nga adunay tibuok kinabuhi nga prevalence nga hangtod sa 1 porsyento sa tibuok kalibutan.1 Ang pagsugod mahimong mahitabo sa bisan unsang edad, apan ang peak tali sa 30 ug 50 ka tuig.2 Ang pagkabaldado komon ug mahinungdanon. Sa usa ka dako nga grupo sa US, 35 porsyento sa mga pasyente nga adunay RA adunay kakulangan sa trabaho pagkahuman sa 10 ka tuig.3  

Etiology ug Pathophysiology

  Sama sa daghang mga sakit sa autoimmune, ang etiology sa RA kay multifactorial. Ang genetic susceptibility makita sa familial clustering ug monozygotic twin nga mga pagtuon, nga adunay 50 porsyento sa RA nga risgo tungod sa genetic nga mga hinungdan.4 Ang genetic nga mga asosasyon alang sa RA naglakip sa human leukocyte antigen-DR45 ug -DRB1, ug usa ka lainlaing mga alleles nga gitawag nga shared epitope.6,7, 4 Ang mga pagtuon sa asosasyon sa tibuok genome nakaila ug dugang nga genetic signatures nga makadugang sa risgo sa RA ug uban pang autoimmune nga mga sakit, lakip na ang STAT40 gene ug CD5 locus.8 Ang pagpanigarilyo mao ang dakong environmental trigger sa RA, ilabina niadtong adunay genetic predisposition.9 Bisan og mga impeksyon Mahimong ibutyag ang usa ka autoimmune nga tubag, walay partikular nga pathogen nga napamatud-an nga hinungdan sa RA.6 RA ang gihulagway pinaagi sa makapahubag nga mga agianan nga mosangpot sa pagdaghan sa synovial cells sa mga lutahan. Ang sunod nga pagporma sa pannus mahimong mosangput sa nagpahiping pagkaguba sa cartilage ug pagkaguba sa bukog. Ang sobra nga produksiyon sa pro-inflammatory cytokines, lakip ang tumor necrosis factor (TNF) ug interleukin-10, nagduso sa makadaut nga proseso.XNUMX  

Mga Risk Factor

  Ang mas tigulang nga edad, usa ka kasaysayan sa pamilya sa sakit, ug babaye nga sekso nalangkit sa dugang nga risgo sa RA, bisan pa ang kalainan sa sekso dili kaayo prominente sa mas tigulang nga mga pasyente.1 Ang kasamtangan ug ang nauna nga pagpanigarilyo nagdugang sa risgo sa RA (relative risk [RR] = 1.4, hangtod sa 2.2 alang sa labaw pa sa 40-pack-year nga mga nanigarilyo).11 Ang pagmabdos kasagarang hinungdan sa RA remission, lagmit tungod sa immunologic tolerance.12 Ang parity mahimong adunay dugay nga epekto; Ang RA dili kaayo madayagnos sa parous nga mga babaye kay sa nulliparous nga mga babaye (RR = 0.61).13,14 Ang pagpasuso nagpamenos sa risgo sa RA (RR = 0.5 sa mga babaye nga nagpasuso sulod sa labing menos 24 ka bulan), samtang ang sayo nga menarche�(RR = 1.3 alang niadtong adunay menarche sa edad nga 10 o mas bata pa) ug dili regular nga regla (RR = 1.5) makadugang sa risgo.14 Ang paggamit sa oral contraceptive pills o bitamina E dili makaapekto sa RA risk.15  

diagnosis

   

Kinaandan nga Presentasyon

  Ang mga pasyente nga adunay RA kasagaran adunay kasakit ug pagkagahi sa daghang mga lutahan. Ang mga pulso, proximal interphalangeal joints, ug metacarpophalangeal joints kasagarang nalangkit. Ang pagkagahi sa buntag nga molungtad labaw sa usa ka oras nagsugyot sa usa ka makapahubag nga etiology. Ang mabug-at nga paghubag tungod sa synovitis mahimong makita (Figure 1), o maliputon nga pagpalapot sa synovial mahimong mabati sa hiniusang pagsusi. Ang mga pasyente mahimo usab nga magpakita nga adunay labi ka hinay nga mga arthralgia sa wala pa magsugod ang klaro nga klinikal nga paghubag sa hiniusa. Ang sistematikong mga sintomas sa kakapoy, pagkawala sa timbang, ug ubos nga hilanat mahimong mahitabo uban sa aktibo nga sakit.  

Diagnostic Criteria

  Niadtong 2010, ang American College of Rheumatology ug European League Against Rheumatism nagtinabangay sa paghimo og bag-ong klasipikasyon nga criteria alang sa RA (Table 1). criteria. Ang 16 nga pamatasan wala maglakip sa presensya sa mga rheumatoid nodules o radiographic erosive nga mga pagbag-o, nga ang duha dili kaayo posible sa sayo nga RA. Ang simetriko nga arthritis wala usab gikinahanglan sa 1987 nga sukdanan, nga nagtugot sa sayo nga asymmetric nga presentasyon. Dugang pa, ang Dutch nga mga tigdukiduki nakahimo ug nag-validate sa usa ka clinical prediction rule alang sa RA (Table 2010).2010 Ang katuyoan niini nga lagda mao ang pagtabang sa pag-ila sa mga pasyente nga adunay undifferentiated arthritis nga lagmit nga mouswag ngadto sa RA, ug sa paggiya sa pagsunod- up ug referral.  

Mga Pagsulay sa Diagnostic

  Ang mga sakit nga autoimmune sama sa RA sagad gihulagway pinaagi sa presensya sa mga autoantibody. Ang rheumatoid factor dili espesipiko alang sa RA ug mahimong anaa sa mga pasyente nga adunay ubang mga sakit, sama sa hepatitis C, ug sa himsog nga mga tigulang. Ang anti-citrullinated protein antibody mas espesipiko alang sa RA ug mahimong adunay papel sa pathogenesis sa sakit.6 Gibanabana nga 50 ngadto sa 80 porsyento sa mga tawo nga adunay RA adunay rheumatoid factor, anti-citrullinated protein antibody, o pareho.10 Ang mga pasyente nga adunay RA mahimong adunay usa ka positibo nga resulta sa pagsulay sa antinuclear antibody, ug ang pagsulay adunay prognostic nga importansya sa mga batan-on nga porma niini nga sakit.19 Ang lebel sa C-reactive nga protina ug ang rate sa sedimentation sa erythrocyte kanunay nga nadugangan sa aktibo nga RA, ug kini nga mga acute phase reactant bahin sa bag-ong RA klasipikasyon criteria.16 C-reactive nga lebel sa protina ug erythrocyte sedimentation rate mahimo usab nga gamiton sa pagsunod sa kalihokan sa sakit ug pagtubag sa tambal. Ang baseline complete blood count uban ang differential ug assessment sa renal ug hepatic function makatabang tungod kay ang mga resulta mahimong makaimpluwensya sa mga opsyon sa pagtambal (pananglitan, ang usa ka pasyente nga adunay renal insufficiency o mahinungdanon nga thrombocytopenia lagmit dili gireseta nga nonsteroidal anti-inflammatory drug [NSAID]). Ang malumo nga anemia sa laygay nga sakit mahitabo sa 33 ngadto sa 60 porsyento sa tanang mga pasyente nga adunay RA,20 bisan pa nga ang pagkawala sa dugo sa tiyan kinahanglan usab nga ikonsiderar sa mga pasyente nga nagkuha og corticosteroids o NSAIDs. Ang methotrexate kontraindikado sa mga pasyente nga adunay sakit sa hepatic, sama sa hepatitis C, ug sa mga pasyente nga adunay mahinungdanon nga kapansanan sa bato.21 Ang biolohikal nga terapiya, sama sa TNF inhibitor, nagkinahanglan og negatibo nga tuberculin test o pagtambal alang sa tago nga tuberculosis. Ang pagpaaktibo sa Hepatitis B mahimo usab nga mahitabo sa paggamit sa TNF inhibitor.22 Radiography sa mga kamot ug mga tiil kinahanglan nga ipahigayon aron sa pagtimbang-timbang alang sa kinaiya nga periarticular erosive nga mga kausaban, nga mahimong timailhan sa usa ka mas agresibo RA subtype.10  

Differential Diagnosis

  Ang mga nakit-an sa panit nagsugyot nga systemic lupus erythematosus, systemic sclerosis, o psoriatic arthritis. Ang polymyalgia rheumatica kinahanglan nga tagdon sa usa ka tigulang nga pasyente nga adunay mga simtomas labi na sa abaga ug bat-ang, ug ang pasyente kinahanglan nga pangutan-on nga mga pangutana nga may kalabotan sa kaubang temporal arteritis. Ang radiography sa dughan makatabang sa pagtimbang-timbang sa sarcoidosis isip etiology sa arthritis.�Ang mga pasyente nga adunay mga sintomas sa paghubag sa likod, usa ka kasaysayan sa sakit sa panghubag sa bituka, o sakit sa mata nga makapahubag mahimong adunay spondyloarthropathy. Ang mga tawo nga wala pay unom ka semana nga mga simtomas mahimong adunay proseso sa virus, sama sa parvovirus. Ang nagbalikbalik nga self-limited nga mga yugto sa acute joint swelling nagsugyot sa crystal arthropathy, ug ang arthrocentesis kinahanglang ipahigayon aron sa pagtimbang-timbang sa monosodium urate monohydrate o calcium pyrophosphate dihydrate nga mga kristal. Ang presensya sa daghang myofascial trigger point ug somatic nga mga sintomas mahimong magsugyot sa fibromyalgia, nga mahimong mag-uban sa RA. Aron makatabang sa paggiya sa pagdayagnos ug pagtino sa estratehiya sa pagtambal, ang mga pasyente nga adunay makapahubag nga arthritis kinahanglan nga i-refer dayon sa usa ka rheumatology subspecialist.16,17  

Ang rheumatoid arthritis, o RA, mao ang labing komon nga matang sa arthritis. Ang RA usa ka sakit nga autoimmune, tungod sa dihang ang immune system, ang sistema sa depensa sa lawas sa tawo, moatake sa kaugalingon nga mga selyula ug tisyu, labi na ang mga lutahan. Ang rheumatoid arthritis kanunay nga mailhan pinaagi sa mga simtomas sa kasakit ug paghubag, nga sagad makaapekto sa gagmay nga mga lutahan sa mga kamot, pulso ug tiil. Sumala sa daghang mga propesyonal sa pag-atiman sa panglawas, ang sayo nga pagdayagnos ug pagtambal sa RA kinahanglanon aron malikayan ang dugang nga kadaot sa hiniusa ug makunhuran ang mga sakit nga sintomas. Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

 

Treatment

  Human madayagnos ang RA ug gihimo ang inisyal nga ebalwasyon, kinahanglang magsugod ang pagtambal. Ang bag-o nga mga giya nagtubag sa pagdumala sa RA,21,22 apan ang gusto sa pasyente adunay hinungdanon nga papel. Adunay mga espesyal nga konsiderasyon alang sa mga babaye sa edad sa pagpanganak tungod kay daghang mga tambal adunay makadaot nga epekto sa pagmabdos. Ang mga tumong sa therapy naglakip sa pagpamenos sa joint pain ug paghubag, pagpugong sa deformity (sama sa ulnar deviation) ug radiographic damage (sama sa erosions), pagmintinar sa kalidad sa kinabuhi (personal ug trabaho), ug pagkontrolar sa extra-articular nga mga pagpakita. Ang mga tambal nga nagbag-o sa sakit nga antirheumatic (DMARDs) mao ang panguna nga terapiya sa RA.  

DMARDs

  Ang mga DMARD mahimong biologic o nonbiologic (Table 3).23 Ang mga biologic agent naglakip sa monoclonal antibodies ug recombinant receptors aron babagan ang mga cytokine nga nagpasiugda sa inflammatory cascade nga responsable sa mga sintomas sa RA. Ang Methotrexate girekomendar isip first-line nga pagtambal sa mga pasyente nga adunay aktibong RA, gawas kon contraindicated o dili tolerated.21 Leflunomide (Arava) mahimong gamiton isip alternatibo sa methotrexate, bisan pa nga ang gastrointestinal adverse effect mas komon. Sulfasalazine (Azulfidine) o hydroxychloroquine (Plaquenil) pro-inflammatory isip monotherapy sa mga pasyente nga adunay ubos nga kalihokan sa sakit o walay dili maayo nga prognostic features (eg, seronegative, non-erosive RA). kay sa monotherapy; bisan pa niana, ang dili maayo nga mga epekto mahimo usab nga mas dako.21,22 Kung ang RA dili maayo nga kontrolado sa usa ka nonbiologic DMARD, usa ka biologic DMARD kinahanglan nga magsugod.24 TNF inhibitors mao ang unang-linya biologic therapy ug mao ang labing gitun-an niini nga mga ahente. Kung ang mga inhibitor sa TNF dili epektibo, ang dugang nga biologic nga mga terapiya mahimong ikonsiderar. Ang dungan nga paggamit sa labaw sa usa ka biologic nga terapiya (pananglitan, adalimumab [Humira] nga adunay abatacept [Orencia]) dili girekomenda tungod sa dili madawat nga rate sa dili maayo nga mga epekto.21,22  

NSAIDs ug Corticosteroids

  Ang drug therapy alang sa RA mahimong maglakip sa NSAIDs ug oral, intramuscular, o intra-articular corticosteroids alang sa pagkontrol sa kasakit ug panghubag. Sa tinuud, ang mga NSAID ug corticosteroids gigamit lamang alang sa mubo nga pagdumala. Ang mga DMARD mao ang gipalabi nga terapiya.21,22  

Komplementaryong mga Terapiya

  Ang mga interbensyon sa pagkaon, lakip ang mga vegetarian ug Mediterranean diet, gitun-an sa pagtambal sa RA nga walay makapakombinsir nga ebidensya sa kaayohan.25,26 Bisan pa sa pipila ka paborableng mga resulta, adunay kakulang sa ebidensya alang sa pagka-epektibo sa acupuncture sa mga pagsulay nga kontrolado sa placebo sa mga pasyente. uban sa RA.27,28 Dugang pa, ang thermotherapy ug therapeutic ultrasound alang sa RA wala pa gitun-an nga igo.29,30 Usa ka Cochrane nga pagrepaso sa mga herbal nga pagtambal alang sa RA nakahinapos nga ang gamma-linolenic acid (gikan sa evening primrose o black currant seed oil) ug Tripterygium wilfordii (thunder god vine) adunay potensyal nga mga benepisyo.31 Importante nga ipahibalo sa mga pasyente nga ang seryoso nga dili maayo nga mga epekto gitaho sa paggamit sa herbal therapy.31  

Pag-ehersisyo ug Pisikal nga Therapy

  Ang mga resulta sa randomized controlled trials nagsuporta sa pisikal nga ehersisyo aron mapalambo ang kalidad sa kinabuhi ug kusog sa kaunoran sa mga pasyente nga adunay RA.32,33 Ang mga programa sa pagbansay sa ehersisyo wala gipakita nga adunay makadaut nga mga epekto sa kalihokan sa RA nga sakit, mga marka sa kasakit, o radiographic joint damage. 34 Gipakita ang tai chi nga makapauswag sa lihok sa buolbuol sa mga tawo nga adunay RA, bisan kung limitado ang mga random nga pagsulay.35 Ang mga random nga kontrolado nga pagsulay sa Iyengar yoga sa mga young adult nga adunay RA nagpadayon.36  

Gidugayon sa Pagtambal

  Makuha ang kapasayloan sa 10 ngadto sa 50 porsyento sa mga pasyente nga adunay RA, depende kung giunsa paghubit ang kapasayloan ug ang intensity sa therapy.10 Ang kapasayloan mas lagmit sa mga lalaki, dili hinabako, mga tawo nga mas bata sa 40 ka tuig, ug sa mga adunay sakit nga ulahi na nagsugod ( mga pasyente nga mas tigulang kay sa 65 ka tuig), nga adunay mas mubo nga gidugayon sa sakit, nga adunay mas malumo nga kalihokan sa sakit, walay taas nga acute phase reactants, ug walay positibo nga rheumatoid factor o anti-citrullinated protein antibody findings.37 Human makontrol ang sakit, ang dosis sa tambal mahimong mabinantayon nga pagkunhod sa minimum nga kantidad nga gikinahanglan. Ang mga pasyente nanginahanglan kanunay nga pagmonitor aron masiguro ang lig-on nga mga simtomas, ug ang dali nga pagdugang sa tambal girekomenda sa mga pagsilaob sa sakit.22  

Joint Replacement

  Ang hiniusang pag-ilis gipakita kung adunay grabe nga kadaot sa hiniusa ug dili maayo nga pagkontrol sa mga sintomas sa pagdumala sa medikal. Ang mga long-term nga resulta mao ang suporta, nga adunay 4 ngadto sa 13 porsyento lamang sa dagkong hiniusang kapuli nga nagkinahanglan og rebisyon sulod sa 10 ka tuig.38 Ang bat-ang ug tuhod mao ang kasagarang gipulihan nga mga lutahan.  

Long-Term nga Pag-monitor

  Bisan tuod ang RA giisip nga usa ka sakit sa mga lutahan, kini usa usab ka sistema nga sakit nga makahimo sa pag-apil sa daghang mga sistema sa organo. Ang mga extra-articular nga pagpakita sa RA gilakip sa Talaan 4.1,2,10 Ang mga pasyente nga adunay RA adunay doble nga pagtaas sa risgo sa lymphoma, nga gituohan nga tungod sa nagpahiping proseso sa panghubag, ug dili usa ka sangputanan sa medikal nga pagtambal.39 Mga pasyente nga adunay Ang RA anaa usab sa dugang risgo sa coronary artery disease, ug ang mga doktor kinahanglang makigtambayayong sa mga pasyente sa pag-usab sa mga risgo nga hinungdan, sama sa pagpanigarilyo, taas nga presyon sa dugo, ug taas nga kolesterol.40,41 Class III o IV congestive heart failure (CHF) usa ka contraindication sa paggamit sa TNF inhibitors, nga makapasamot sa CHF outcomes.21 Sa mga pasyente nga adunay RA ug malignancy, gikinahanglan ang pag-amping sa padayon nga paggamit sa DMARDs, ilabina ang TNF inhibitors. Ang mga biolohiko nga DMARD, methotrexate, ug leflunomide kinahanglan dili sugdan sa mga pasyente nga adunay aktibo nga herpes zoster, mahinungdanon nga impeksyon sa fungal, o impeksyon sa bakterya nga nanginahanglan mga antibiotic.21 Ang mga komplikasyon sa RA ug ang mga pagtambal niini gilista sa Talaan 5.1,2,10  

Prognosis

  Ang mga pasyente nga adunay RA mabuhi tulo ngadto sa 12 ka tuig ubos sa kinatibuk-ang populasyon.40 Ang dugang nga mortalidad niini nga mga pasyente nag-una tungod sa paspas nga cardiovascular nga sakit, ilabi na niadtong adunay taas nga kalihokan sa sakit ug laygay nga panghubag. Ang medyo bag-o nga biologic nga mga terapiya mahimong makabalik sa pag-uswag sa atherosclerosis ug makapalugway sa kinabuhi niadtong adunay RA.41 Mga Tinubdan sa Data: Nakompleto ang pagpangita sa PubMed sa Clinical Queries gamit ang mga yawe nga termino nga rheumatoid arthritis, extra-articular nga pagpakita, ug mga ahente nga antirheumatic nga nagbag-o sa sakit. Ang pagpangita naglakip sa meta-analysis, randomized controlled trials, clinical trials, ug mga review. Gipangita usab ang Agency for Healthcare Research ug Quality nga ebidensya nga mga taho, Clinical Evidence, ang Cochrane database, Essential Evidence, ug UpToDate. Petsa sa pagpangita: Septiyembre 20, 2010. Pagbutyag sa tagsulat: Wala'y kalabutan nga pinansyal nga kalambigitan nga ibutyag. Sa konklusyon, ang rheumatoid arthritis usa ka laygay, autoimmune nga sakit nga hinungdan sa sakit nga mga simtomas, sama sa kasakit ug pagkadili komportable, panghubag ug paghubag sa mga lutahan, ug uban pa. Ang hiniusa nga kadaot nga gihulagway nga RA kay simetriko, nagpasabut nga kini sa kasagaran makaapekto sa duha ka kilid sa lawas. Ang sayo nga pagdayagnos hinungdanon alang sa pagtambal sa RA. Ang sakup sa among kasayuran limitado sa mga isyu sa kahimsog sa chiropractic ug spinal. Aron hisgutan ang hilisgutan, palihug ayaw pagpangutana kang Dr. Jimenez o kontaka kami sa�915-850-0900�. Gi-curate ni Dr. Alex Jimenez  

Dugang nga Hisgutan sa Hilisgutan: Paghupay sa Sakit sa Tuhod nga walay Operasyon

  Ang sakit sa tuhod usa ka ilado nga simtomas nga mahimong mahitabo tungod sa lain-laing mga samad sa tuhod ug/o kondisyon, lakip nasports injuries. Ang tuhod mao ang usa sa labing komplikado nga mga lutahan sa lawas sa tawo tungod kay kini gilangkoban sa intersection sa upat ka bukog, upat ka ligaments, lain-laing mga tendon, duha ka menisci, ug cartilage. Sumala sa American Academy of Family Physicians, ang kasagarang hinungdan sa sakit sa tuhod naglakip sa patellar subluxation, patellar tendinitis o jumper's knee, ug Osgood-Schlatter disease. Bisan kung ang sakit sa tuhod lagmit nga mahitabo sa mga tawo nga kapin sa 60 ka tuig ang edad, ang sakit sa tuhod mahimo usab nga mahitabo sa mga bata ug mga tin-edyer. Ang sakit sa tuhod mahimong matambalan sa balay subay sa mga pamaagi sa RICE, bisan pa, ang grabe nga mga samad sa tuhod mahimong magkinahanglan dayon nga medikal nga atensyon, lakip ang pag-atiman sa chiropractic.  

DUGANG DUGANG | IMPORTANTE NGA TOPIC: El Paso, TX Chiropractor Girekomenda

***